Høringsinnspill: NOU:8, Folkehelse - verdier, kunnskap og prioritering

1. En utredning som treffer folkehelsefeltets utvikling

Folkehelsefeltet har gjennom de siste tiårene gått fra fokus på individuell livsstil til en bredere og mer kunnskapsbasert forståelse av hvordan strukturelle og samfunnsmessige forhold former helse. Levekår og de bakenforliggende årsakene er i dag sentrale forklaringsfaktorer for helse i befolkningen.

Det er bred politisk enighet om at sosial ulikhet i helse er sosialt skapt, urettferdig og mulig å gjøre noe med. Denne innsikten har bidratt til at folkehelse i økende grad sees som et sektorovergripende ansvar, og at arbeidet må være systematisk og kunnskapsbasert på alle forvaltningsnivåer. Folkehelseloven har vært avgjørende for denne utviklingen, og lovendringene fra juni 2025 vil ytterligere styrke de nasjonale beslutningsprosessene og samarbeidet på tvers av sektorer og departementer.

Folkehelsearbeidet må omfatte hele bredden av helsefaktorer, både fysisk, psykisk og sosial helse. Et område som illustrerer utfordringene, er munn- og tannhelse. Til tross for at god tannhelse har dokumentert sammenheng med redusert risiko for alvorlige sykdommer som hjerte- og karsykdommer, diabetes og psykiske lidelser, behandles tannhelse fortsatt som et separat og i stor grad privat ansvar. Dette bidrar til sosiale ulikheter i helse.

2. Kommentarer til de foreslåtte kriteriene

2.1 Nytte og kostnad

Folkehelseforeningen støtter utvalgets forslag om å bruke nytte og kostnad som overordnede kriterier. Begge er velkjente fra prioritering i helsetjenesten og utvalgets tilpasning av disse kriteriene til folkehelsefeltet er etter vårt syn hensiktsmessig.

Vi vil særlig fremheve:

• Nytte må forstås bredt og inkludere helse, livskvalitet, sosial trygghet, deltakelse og samfunnsgevinster på tvers av sektorer.
• Kostnadsvurderinger må ta høyde for livsløpseffekter og sektorovergripende gevinster. Kortsiktige budsjettperspektiver kan svekke effektiv folkehelsepolitikk. Kostnadene bør også vurderes i et langsiktig samfunnsperspektiv, framfor gjennom kortsiktig økonomisk effekt. 

2.2 Fordeling – et nøkkelprinsipp

Folkehelseforeningen støtter forslaget om fordeling som et eget kriterium.

Utjevning av sosial ulikhet i helse og levekår står sentralt i folkehelseloven og internasjonal folkehelsepolitikk. Det er ikke tilstrekkelig å forbedre samlet helse i befolkningen dersom tiltak samtidig øker sosiale forskjeller.

Utvalgets forslag vil styrke:
-synliggjøring av sosiale konsekvenser av tiltak og ikke å iverksette tiltak
-tiltak for å redusere sosial ulikhet i helse
-bevissthet om ulik tilgjengelighet og terskel for deltagelse

Vi mener fordeling bør forstås som et styrende prinsipp i prioriteringen av folkehelsetiltak.

2.3 Autonomi – som vurderingsmoment, men med viktige presiseringer

Folkehelseforeningen støtter utvalgets intensjon om å inkludere autonomi som et vurderingsmoment. Samtidig mener vi det er nødvendig med noen viktige presiseringer:

1. For svært mange folkehelsetiltak er autonomi lite relevant.
   Tiltak som gjelder levekår, miljø, infrastruktur, arbeidsliv og sosial ulikhet innebærer ikke inngrep i individuell valgfrihet i tradisjonell forstand. En vektlegging av autonomi når det gjelder slike forhold vil kunne bidra til å skyve ansvaret for helse over på individet og forsterke sosial ulikhet i helse. Dette vil være stikk i strid med hensynet til fordeling.  Vi mener også at behovet for å beskytte barn og unge bør vektes tungt ved avveininger.
2. Utvalget vektlegger primært forholdet mellom stat og individ.
   De senere års forskning viser tydelig hvordan kommersielle aktører — gjennom markedsføring, produktplassering, prissetting og innsamling av data — påvirker adferd og begrenser reell autonomi. WHO har de senere årene løftet dette frem under begrepet Commercial Determinants of Health (1). Vi savner en tydeligere drøfting i NOUen av hvordan markedskreftene påvirker den enkeltes frie valg og hvilke implikasjoner det kan ha for valg av tiltak.
3. Autonomi bør ikke tolkes snevert som negativ frihet.
   Folkehelsearbeid bygger i stor grad på et positivt frihetsbegrep — å gi mennesker reelle muligheter til god helse. Denne forståelsen lener seg teoretisk på Kapabilitets-begrepet (mulighetsrom/handlingsrom) utviklet av Martha Nussbaum (2). Vi mener dette er en mer hensiktsmessig forståelse av frihet i folkehelsearbeid, og noe NOUen burde benyttet i større grad.
4. Nanny State Index bør ikke tolkes som et faglig normativt referansepunkt.
   Indeksen er politisk ladet og gir et skjevt bilde av folkehelsetiltak. Vi mener den ikke kan brukes som en kvalitetsindikator. Faktaboksen om Nanny State indeks burde tas ut av dokumentet. 

Samlet sett mener Folkehelseforeningen at autonomi bør forstås som et vurderingsmoment, men ikke gis slik vekt at den svekker muligheten for strukturelle og effektive befolkningsrettede tiltak.

3. Kunnskapsgrunnlag – støtte til et mer tilpasset kunnskapssyn

Folkehelseforeningen støtter utvalgets vurderinger av kunnskapsbehovet. Det er behov for satsing på ny og bedre tilpasset kunnskap og det er spesielt behov for kunnskap om tiltak og deres effekter.

3.1 Behov for nytt og bedre tilpasset kunnskapsgrunnlag

Folkehelsetiltak skiller seg fra kliniske tiltak, spesielt ved:
-lang virketid 
-komplekse årsakskjeder (3)
-behov for strukturelle, politiske og tverrsektorielle løsninger

Vi støtter utvalgets konklusjon om at kunnskapsgrunnlaget for bredden av folkehelsetiltak ikke kan speile evidenskravene for behandling i helsetjenesten.

3.2 Risiko for “lifestyle drift”

Utvalget advarer mot at «for stramme» kunnskapskrav (kriterier fra evidensbasert medisin) kan føre oss tilbake til individrettede tiltak heller enn brede befolkningsrettede tiltak. Folkehelseforeningen deler denne bekymringen. Et medisinsk evidenshierarki passer ikke godt for strukturelle tiltak, noe forskningen påpeker (4).

3.3 Nødvendigheten av mellomliggende endepunkter

I folkehelsearbeid er det sjelden mulig eller hensiktsmessig å bruke sykdom eller død som utfallsmål. Også QALY og DALY byr på utfordringer. Folkehelseforeningen støtter utvalgets vurdering av at andre, mellomliggende endepunkter er nødvendige og legitime mål for effektmåling som for eksempel:
-konsum 
-eksponering 
-atferd 
-nærmiljøfaktorer
-selvrapportert helse og livskvalitet
-selvrapporterte sosiale forhold

3.4 Evaluering og følgeforskning

Folkehelseforeningen støtter utvalgets forslag om:
-krav om evaluering av store nasjonale tiltak 
-økt bruk av følgeforskning 
-bedre tilrettelegging for evaluerbarhet før tiltak igangsettes
-økt støtte til kommuner
-bygge opp og styrke forskningsmiljøer for folkehelsetiltak

4. Operativ støtte til kommunene

Kommunene bærer mye av ansvaret for folkehelsearbeidet, men har varierende kapasitet og tilgang til ressurser og verktøy. Fylkeskommunene har et lovpålagt ansvar for å understøtte kommunenes arbeid, og å samordne folkehelsearbeidet i fylket. Folkehelseforeningen støtter:

-at fylkeskommunene gis et tydeligere ansvar for å koordinere og understøtte kommunenes arbeid
-styrking av kunnskapsstøtte 
-praktiske verktøy for lokalt beslutningsarbeid 
-økt veiledning om evaluering og implementering 
-bedre dataflyt og statistikktilgang
-langsiktig finansiering til de store folkehelseundersøkelsene
-virkemidler til/finansiering av utprøving og evaluering av tiltak

Eksempel:
Kun en kommune av totalt nitten i Finnmark, har en stilling avsatt som folkehelsekoordinator. Ca 1/3 av dagens kommuner har knapt 3 000 innbyggere, som igjen tilsier lite ekstra ressurser for å utføre nye administrative oppgaver. Disse vil ha store utfordringer med å kunne følge opp nye pålagte og dels omfattende krav. En samordning med fylkeskommunene blir derfor viktig. 

5. Bedre nasjonale beslutningsprosesser

Folkehelseforeningen støtter forslagene om å styrke systematikken i nasjonal folkehelsepolitikk, inkludert:

1. fast fireårig folkehelsemelding med strategisk innretning
2. oversikt over anbefalte tiltak utviklet av Helsedirektoratet og FHI

Samtidig vil vi advare mot at slike oversikter blir for smale eller medfører “lifestyle drift”. Oversiktene må inkludere:
-strukturelle og politiske tiltak 
-tiltak i hele årsakskjeden
-brede indikatorer
-fordelingseffekter

Store, sammensatte folkehelseutfordringer må ikke reduseres til punktlister som favoriserer individrettede tiltak. Det kreves en bred tilnærming og en slik oversikt må omfatte tiltak i hele årsakskjeden til helseutfordringer og må kunne ha andre utfallsmål. Komplekse folkehelseutfordringer trenger sammensatte løsninger.

6. Avsluttende vurdering

NOU 2025:8 kan gi Norge et mer helhetlig og rettferdig rammeverk for prioritering av folkehelsetiltak. Folkehelseforeningen støtter utvalgets forslag og vurderinger, særlig knyttet til:

• nytte, kostnad og fordeling som fundamentale kriterier
• et moderne kunnskapssyn tilpasset folkehelse
• styrket systematikk i nasjonal folkehelsepolitikk
• mer støtte til kommunene
• balansert og nyansert bruk av autonomibegrepet

Vi vil understreke behovet for politisk oppfølging av utredningen på tvers av departementer. 

Folkehelseforeningen vil gjerne bidra videre inn i arbeidet fremover.

Referanser

1. Gilmore, A. B., Fabbri, A., Baum, F., Bertscher, A., Bondy, K., Chang, H. J., ... & Thow, A. M. (2023). Defining and conceptualising the commercial determinants of health. The Lancet, 401(10383), 1194-1213.
2. Martha C. Nussbaum (2011). Creating Capabilities: The Human Development Approach. Harvard University Press.
3. Stronks, K., Rod, M. H., Rutter, H., & Rod, N. H. (2025). Towards a complex systems model of evidence for public health. BMJ Global Health, 10(10).
4. Westin S. Samfunnsmedisinsk forskning. Michael 2016; 13: 157-171